Leren van fouten

'Fouten vergelden brengt ons niet verder'

Met het vergelden van fouten worden meer fouten niet voorkomen. Hoogleraar Sidney Dekker pleit in plaats daarvan voor het toepassen van 'herstellend recht'. "Uiteindelijk moeten we toch samen verder?"

Wie zich brandt, moet op de blaren zitten. Vrijwel iedereen is het daarmee eens. Wie een fout maakt, zal de gevolgen daarvan moeten aanvaarden. Dat is de manier waarop we omgaan met overtredingen en fouten: ze worden bestraft. Is dat rechtvaardig? Ja, dat vinden we rechtvaardig. Is het een goed idee?

Sidney Dekker vindt van niet. Tenminste niet als leidraad voor organisaties waarin het belangrijk is dat er zo min mogelijk fouten worden gemaakt - bijvoorbeeld accountantsorganisaties. “Hun doel is toch niet recht te spreken? Daar hebben we andere maatschappelijke instellingen voor”', aldus de psycholoog en hoogleraar aan de School of Humanities van de Griffith University in Australië. Dekker (1969) was in juni even in Nederland en sprak op de NBA-bijeenkomst Cultuur meten en dan?, waar vertegenwoordigers uit de sector zich bogen over onder meer de vraag hoe in de cultuur van accountancyfirma's een balans gevonden kan worden tussen leren en handhaven.

'Leren van fouten kan alleen als er eerlijk en open gesproken kan worden over wat er is gebeurd'

Angst

Dekker, grondlegger van het Just culture gedachtengoed, heeft naam gemaakt met studies over menselijke fouten in de luchtvaart- en de gezondheidszorgsector. Hij vraagt zich daarbij vooral af of en hoe er geleerd wordt van fouten en overtredingen. Dat blijkt sterk te verschillen per organisatie. “Want leren van fouten kan alleen als er eerlijk en open gesproken kan worden over wat er is gebeurd. Dat blijkt geen vanzelfsprekendheid te zijn. Mensen doen dat alleen als ze zich veilig voelen. En een omgeving waarin ze onmiddellijk worden afgerekend op hun fouten, is geen veilige omgeving.” In een dergelijke omgeving praat je niet over je fouten, stelt Dekker, en incidenten worden alleen gemeld als het echt niet anders kan. Voor het overige regeert de angst. En omdat er niets verandert aan de omstandigheden die tot de fout hebben geleid, is het simpelweg wachten op de volgende fout.

Hoe kan dat anders, in een maatschappij waarin het bij rechtvaardigheid en verantwoordelijkheid lijkt te horen dat 'schuldigen' gestraft worden?
“Om te beginnen door de problematische aspecten van dit vergeldingsrecht te erkennen”', zegt Dekker. Dat betreft bijvoorbeeld de bepaling van de mate van verwijtbaarheid van een fout of overtreding. “Daarin brengen we gradaties aan: van nauwelijks verwijtbaar - iemand heeft enorm zijn best gedaan en heeft alleen door tijdsdruk een steek laten vallen - tot zeer verwijtbaar - iemand opereert al maanden lang op het scherpst van de snede en is feitelijk roekeloos bezig geweest.”

Foto: Paul Tolenaar/HvA

Scheidslijnen

In het laatste geval vinden we met z'n allen dat de consequenties van een fout anders moeten zijn dan in het eerste geval. “Het probleem is echter dat de scheidslijnen tussen de verschillende categorieën helemaal niet helder zijn”, zegt Dekker. “Het zijn eigenlijk hele vage overgangen en de beoordeling van de ernst van de overtreding is een heel lastige.”

De tweede vraag is wie die beoordeling voor zijn rekening neemt. “Zijn die mensen onafhankelijk? Of hebben ze belang bij de uitkomst van de afweging? En als ze onafhankelijk zijn, hebben ze dan wel de kennis van zaken om een goed oordeel te vellen? In negen van de tien gevallen zie je dat iedereen die er iets vanaf weet, ook een belang heeft bij de aard van het oordeel.”

Tot slot is het de vraag of er een beroepsmogelijkheid is tegen het oordeel. “Is het aan te vechten? Het moet natuurlijk wel te herzien zijn. We zijn immers allemaal feilbaar.”

Het belang van deze vragen wordt bij organisaties die vergeldingsrecht toepassen vaak niet voldoende ingezien, vindt Dekker. “En dat creëert een onveilige omgeving. Als je bij een fout alleen maar bezig bent met de vragen wie heeft het gedaan, hoe erg was het en hoe zwaar moet de straf zijn, dan blik je alleen maar terug en heb je geen oog voor het voorkomen van volgende fouten in de toekomst.”

Interactie

Dekkers alternatief noemt hij ‘het herstellende recht’. “Eigenlijk weten we allemaal wel dat dingen die misgaan niet alleen te herleiden zijn tot menselijk falen: er gaat een complexe interactie tussen allerlei factoren achter schuil. De erkenning daarvan staat centraal in het herstellende recht: door open en eerlijk met elkaar te spreken over wat er voorgevallen is en wat dat betekend heeft en wie daardoor allemaal geraakt is, kan worden bepaald wat er moet gebeuren om dat in de toekomst te voorkomen.”

'De manier waarop nu intern op fouten wordt gereageerd, heeft nieuwe fouten niet kunnen voorkomen.'

Een dergelijke werkwijze zou vatbaar kunnen zijn voor het verwijt dat 'het systeem' de schuld krijgt en dat het individu 'de dans ontspringt'. “Door samen te bepalen wat er is gebeurd, hoe dat heeft kunnen gebeuren en hoe herhaling is te voorkomen, nemen mensen wel degelijk hun verantwoordelijkheid. Afgezien daarvan: het is inderdaad moeilijk je niet te laten leiden door de 'Twitter-sfeer', waarin elke fout keihard afgestraft moet worden. Maar we moeten ook zien dat we zoals we het nu doen, niet verder komen. De manier waarop nu intern op fouten wordt gereageerd, heeft nieuwe fouten niet kunnen voorkomen. Dus is het de moeite waard iets anders te proberen. Uiteindelijk moeten we toch samen verder?”

Zuid-Afrika

Op zijn minst, zo vindt Dekker, moet er hoop zijn dat het anders kan. Hij noemt het voorbeeld van de Zuid-Afrikaanse Waarheids- en Verzoeningscommissie. “Een heel land gaat na een decennialange periode van discriminatie, martelingen, verdrukking en moord bij elkaar zitten, om met elkaar te bespreken wat er moet gebeuren om samen weer de toekomst in te gaan. Dan vind ik het van organisaties niet te veel gevraagd om een dergelijk herstellend recht op zijn minst als aspiratie met elkaar te bespreken.”

NBA-bijeenkomst 'Cultuur meten en dan?'

Hoe bouwen accountants en hun organisaties in de praktijk aan een cultuur gericht op kwaliteit en leren? En wat brengt cultuurmeting als basis voor dat cultuurveranderingstraject? Dat bespraken ruim 25 vertegenwoordigers vanuit de audit en HR-praktijk van (OOB-)accountantskantoren op 21 juni 2016 tijdens de NBA-bijeenkomst ‘Cultuur meten en dan?’
Sidney Dekker schetste bij de start het perspectief van de rechtvaardige cultuur, die voorkomt dat mensen schuldig worden bevonden aan eerlijk gemaakte fouten, maar tegelijk niet wegkomen met roekeloos gedrag.

 

De bijeenkomst was onderdeel van de implementatie van de maatregelen 1.4 (kwaliteitsgerichte cultuur) en 6.2 (lerende beroepsgroep) uit ‘In het publiek belang’.

reacties

Reageren op een artikel kan tot drie maanden na plaatsing. Reageren op dit artikel is daarom niet meer mogelijk.

    Gerelateerd

    Aanmelden nieuwsbrief

    Ontvang elke werkdag (maandag t/m vrijdag) de laatste nieuwsberichten, opinies en artikelen in uw mailbox.

    Bent u NBA-lid? Dan kunt u zich ook aanmelden via uw ledenprofiel op MijnNBA.nl.