Als we anders leren kijken naar fouten, kunnen we beter omgaan met complexiteit en minder bang zijn om fouten te maken, meent Jeffrey Bekkerin.
Discussie ColumnDe ongrijpbaarheid van een fout
Als er iets fout gaat, wordt al snel naar een zondebok gezocht. Voordat je het weet, raak je buitengesloten. Iets of iemand die we de schuld kunnen geven van wat fout is gegaan, lijkt de norm te zijn geworden. Daarbij wordt door betrokkenen vaak eerst naar externe factoren gekeken, omdat niemand de schuld wil krijgen van een fout. Het idee om een fout te maken heeft dan ook een verkrampende werking.
Als iets fout gaat, kijken we daarnaast graag naar het systeem of het proces, om dat de schuld te kunnen geven. Dit op basis van een gedegen oorzaak- en gevolganalyse. En als blijkt dat daarmee niks mis is, dan ligt de conclusie voor de hand dat de fout aan het gedrag van een persoon of personen valt te wijten. Want als medewerkers het proces volgen dan moet het goed gaan, is bij veel managers de gedachte. Een systeem lijkt daarmee maakbaar.
Het beïnvloeden van menselijk gedrag is onze manier om met complexiteit om te gaan. Het geeft daarmee richting aan hoe we bedrijven vormgeven en inrichten. Hoe een bedrijf omgaat met fouten vertelt daarom ook veel over een bedrijf, met name over de wendbaarheid ervan. Ik ga dit verduidelijken aan de hand van een voorbeeld. Iets dat je veel ziet in de praktijk en waaraan ik mij ook schuldig heb gemaakt, omdat ik complexiteit nog niet goed begreep.
In dit voorbeeld ga ik ervan uit dat het systeem goed is ontworpen en dat de oorzaak van fouten verscholen ligt in menselijk gedrag. Vraag is dus: Hoe kan je de menselijke factor beheersen? Dit begint met het definiëren van duidelijke rollen en verantwoordelijkheden. Wie is waarvoor verantwoordelijk? Rollen en verantwoordelijkheden zijn belangrijk om structuur aan te brengen, maar het helpt ook om een verantwoordelijke te benoemen als er iets fout gaat. Het besturen van bedrijven is mensenwerk, waarbij ook fouten worden gemaakt. Dat is begrijpelijk.
Als we transparant zijn over gemaakte fouten, dan kunnen we daarvan leren. Dat is bovendien een essentiële voorwaarde om te kunnen groeien en verbeteren. Het is dan ook belangrijk dat mensen fouten rapporteren zonder bang te hoeven zijn om direct hun baan te verliezen. Daarvoor moet een balans worden gezocht tussen mensen verantwoordelijk houden en het rapporteren van fouten of incidenten.
De oplossing van deze problematiek is vaak het definiëren van gewenst en ongewenst gedrag, zodat verantwoording kan worden afgelegd over het handelen en de genomen beslissingen. Wat gelijk het volgend probleem geeft: Wie bepaalt wat wenselijk en onwenselijk gedrag is? En waarop is dit dan gebaseerd? Meestal spelen juridische termen een belangrijke rol. Denk aan nalatigheid, onachtzaamheid, of het niet handelen zoals van een 'redelijk bekwame' vakgenoot mag worden verwacht.
Hoe ga je om met de afwikkeling van ongewenst gedrag en hoe zorg je ervoor dat mensen toch rapporteren als er iets fout gaat? Bij voorkeur zonder dwang, maar op basis van vrijwilligheid en vertrouwen. En hoe dien je om te gaan met niet gerapporteerde fouten? Welke consequenties verbind je hieraan? Consequenties zijn vaak afhankelijk van het type regels die niet zijn gevolgd en de ernst van de gevolgen. Maar het gaat ook om de vraag of het al dan niet gaat om een onbewuste fout, een verkeerde risicoschatting of nalatigheid.
Als gezegd spelen juridische termen een belangrijke rol. Juridische afdelingen en compliance-afdelingen moeten eraan te pas komen om de casus en gemaakte fouten te beoordelen. Hiervoor worden vaak beslissingsbomen en beslismatrixen gebruikt. Randvoorwaarden om fouten adequaat te beoordelen en af te handelen zijn onder meer: beoordeling door een onafhankelijke partij, detailkennis van de 'vuile was' en de mogelijkheid om in beroep te gaan.
Ik ben van mening dat de juridische insteek ten koste gaat van het lerend vermogen en daarmee van de wendbaarheid van een organisatie. Het juridisch oordeel is weliswaar belangrijk voor verzekeringszaken of rechtszaken, maar niet voor interne bedrijfszaken. We creëren door juridisering een onbedoeld effect, namelijk een angstcultuur voor fouten. Een angst die medewerkers stress geeft en die hen ervan kan weerhouden om beslissingen te nemen die tot stappen vooruit leiden. Het is dan ook makkelijker om voor het veilige en bekende te kiezen, dan voor het onveilige en onbekende. Dit staat niet alleen de wendbaarheid van een organisatie in de weg, maar ook innovatie. Juist nu dat zo hard nodig is, in deze tijd van grote onzekerheid en talloze crises.
Maar het kan ook anders. De vraagt moet niet zijn 'wie is verantwoordelijk', maar 'wat is verantwoordelijk'. Ook moeten we meer kijken naar wat wel goed gaat en wat je daarvan kan leren. Vaak is een fout niet het gevolg van één persoon, maar ontstaat deze door de vele interacties tussen mensen onderling en tussen mensen, systemen, processen en techniek. Het zijn veranderingen in de interacties die fouten veroorzaken en niet het individu, systemen, processen of de techniek.
Meer aandacht voor deze interacties kan ervoor zorgen dat het makkelijker wordt om met fouten om te gaan en het lerend vermogen optimaal te benutten. Als we anders leren kijken naar fouten, kunnen we beter omgaan met complexiteit en daarmee minder angst hebben om fouten te maken. Volgens mij wordt het leven van zowel medewerkers als managers dan een stuk leuker.