Jan Popping

Het eerder afgesloten Integraal Zorgakkoord (IZA) heeft als doel om de zorg voor de toekomst goed, toegankelijk en betaalbaar te houden. Het document met 122 pagina's van september 2022 is sterk doel- en resultaatgericht. Zo komt bijvoorbeeld het woord monitor er maar liefst 114 keer in voor, resultaat/resultaten 56 keer en capaciteit, outcome, output, rapport, resultaat/resultaten, verantwoording en voortgang elk ook tientallen malen. 

In het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording in de zorg (de 'JMV' met 'DigiMV') staan de gedeponeerde jaarrekeningen, voorzien van accountantsverklaringen, centraal. Economische ratio's beperken zich tot kengetallen die de financiële positie weergeven. De jaarstukken vormen de basis van verder onderzoek en vergelijk, zoals bijvoorbeeld in de financieel gerichte benchmarks die toonaangevende accountantskantoren recent weer publiceerden. Financiële resultaten blijven daarom in dit artikel grotendeels buiten beschouwing.

De JMV biedt ook een interessant beeld van de bedrijfsvoering, zoals af te leiden valt uit cijfers over personeel, patiënten/cliënten, productie en capaciteit. In de verklaring van het bestuur wordt getekend voor de 'tijdigheid, juistheid en volledigheid' van de gehele verantwoording en dat deze niet strijdig is met andere beschikbare informatie. Dit ook omdat de jaarrapportage een belangrijk beleidsinstrument is en er op aangetroffen gebreken een economische sanctie kan staan. Wellicht kan dit artikel bijdragen aan verbetering in registratie en metingen, en meer bedrijfsmatig inzicht en grip op de bedrijfsvoering.

Onderzoek rapportages bedrijfsvoering

De belangrijkste productiefactoren in de zorg zijn personeel en specialisten, bedden en operatiekamers. De productie die hiermee wordt behaald, valt af te lezen uit het aantal DBC-zorgproducten (geopend en gesloten), polikliniekbezoeken, opnames, patiënten, en verplegingsdagen (dag en klinisch) onder aftrek van 'verkeerd-bed-dagen'.

Manco's

De rapportages vertonen (evenals vijf jaar geleden) veel gebreken: diverse omissies, overduidelijke invulfouten of uit de toon vallende cijfers. Enkele voorbeelden: Het aantal specialisten omvat naast in loondienst lang niet altijd ook de inhuur en vrije beroepen.

'De rapportages vertonen veel gebreken: diverse omissies, overduidelijke invulfouten of uit de toon vallende cijfers.'

Het aantal bedden wordt niet altijd gerapporteerd, of is alleen via een omweg te achterhalen.  Ook bij de opnames en verpleegdagen gaat het regelmatig mis. De 'wet van de grote getallen' zorgt doorgaans wel voor een redelijk betrouwbaar gemiddelde. Maar het aantal ziekenhuizen is vrij beperkt, en  meerdere blanco's of uitkomsten die sterk uiteenlopen, kunnen de eindscore daarom toch behoorlijk beïnvloeden. Daarbij komen ook nog diverse onduidelijkheden bij het invullen van de gevraagde cijfers over DBC's en ook bij patiënten. 

Commentaar van enkele ziekenhuizen

DBC's
"Uitgangspunt bij deze aantallen is open/gesloten DBC's in combinatie met een gekoppelde verrichting/afspraak. Een definitie-bestand ontbreekt."
"DBC open en gesloten: Aantallen bij DBC zijn exclusief geparkeerde DBC's."

Patiënten
"Aantal nieuw ingeschreven unieke patiënten/cliënten in zorg in het verslagjaar en aantal uitgeschreven unieke patiënten/cliënten in zorg in het verslagjaar kunnen wij niet genereren."
"De definities van bovenstaande uitvraag zijn niet helder genoeg om duidelijke query's op de data te draaien. Voor ziekenhuizen is de definitie van unieke patiënt van belang (klinisch, poliklinisch, diagnostiek etc.). Risico is dat ziekenhuizen dit zelf heel verschillend definiëren en de uitkomsten niet vergelijkbaar zijn. Unieke patiënt: 0 ingevuld."
"Bij ziekenhuizen is er géén sprake van in- uitschrijvingen van patiënten. Dus 0."
"31 december is een reguliere werkdag, in het ziekenhuis is dan alles geopend (zoals poli, onderzoeksafdelingen) waardoor er meer patiënten komen dan op 1 januari."
"Voor patiënten in zorg op 31 december 2020 worden patiënten geteld die in 2020 en 2021 in behandeling waren. Patiënten die tot begin mei 2021 nog niet geweest waren werden toen nog niet meegeteld. Daardoor wijkt de eindstand 2020 af van de beginstand 2021."

Bedden
"Capaciteitscijfers kunnen niet goed inzichtelijk worden gemaakt."
"Het ziekenhuis registreert geen bedplaatsen. Over eerdere jaren is de opgave gesteld op 0."

Analyse

Bij de overgrote meerderheid van de instellingen valt meerjarig en vaak ook meervoudig wat aan te merken. Het staatje hieronder is daarom helaas beperkt tot gemiddelde uitkomsten die vrij nauwkeurig konden worden vastgesteld, zoals het aandeel personeel dat patiëntgebonden is en het gemiddelde verzuim.

Vervolgens werden de omzet per medewerker (omzet/FTE) en de personele kosten als deel van de omzet (loonquote) berekend, ook al omdat deze kengetallen soms in bestuurlijke verslagen worden genoemd.  

Trend toont het meerjarig vergelijk van de relatieve groei in omzet per FTE, ten opzichte van die van de personele kosten. Bij onder de 100 procent lopen deze uit de pas; de personele kosten stijgen sterker dan de omzet en omgekeerd. Gezien het hoge aandeel personele kosten is het effect van trend op het bedrijfsresultaat uiteraard aanzienlijk.

Aanvullend: Fte/bed staat voor het populaire kengetal 'handen aan het bed' (aantal fte x percentage patiëntgericht, gedeeld door het aantal bedden). De 'bedbezetting' is het totaal aantal verpleegdagen gedeeld door het aantal beschikbare beddagen (zijnde het aantal bedden x 365 dagen). 'Verkeerd bed' staat voor een noodgedwongen verblijf: een bezet bed door een patiënt zonder medische indicatie en daarmee ook gederfde inkomsten.

De gewogen patiënt eenheden (GPE) als een maatstaf voor productie in eerdere jaren wordt nauwelijks nog gebruikt. Bij de berekening omzet/DBC (in 1.000 euro) is als alternatieve noemer voor GPE gekozen voor het gemiddelde van geopende en gesloten DBC's. In de kopregel het type ziekenhuis: UMC (universitair), STZ (topklinisch) of AZ (algemeen).

Tabel 1

Opmerkelijk zijn de vele cijfermatige overeenkomsten met betrekking tot de gemiddelde cijfers van STZ en AZ. De kolommen - van tot - tonen echter overal een zeer aanzienlijke bandbreedte. Kengetallen dienen een dubbel doel: Controle op de juistheid van de ingevulde broncijfers én ten behoeve van verder inzicht, waarbij de 'uitschieters' bij voorrang aandacht verdienen. Met eenvoudige rekenregels valt al veel te achterhalen.

In het volgende overzicht een meerjarig vergelijk van STZ- en AZ ziekenhuizen, totaal 64. Elk ziekenhuis acht zich uniek gezien de locatie, het adherentie gebied, specialismes en behandelingen, complexiteit etc. Gekozen is voor doorsnedes op drie belangrijke prestatie-indicatoren: een bovengemiddelde omzet/fte, onder gemiddelde loonquote en bovengemiddelde trend. Dit om het (voorspelbaar: significante-) meerjarige effect ervan na te gaan, ook op de bottomline.

In de onderste twee regels de financiële impact op de rentabiliteit (bedrijfsresultaat/balans) en de solvabiliteit. De eerste twee kolommen spreken voor zich. In de verdere klassering blijken de STZ- en AZ-ziekenhuizen ongeveer even vaak vertegenwoordigd.  

Tabel 2

Patiëntgerichtheid lijkt, gemiddeld genomen, geen onderscheiden maatstaf en verzuim evenmin. Nader onderzoek leert wel dat bij enkele organisaties een al laag verzuim in het volgende jaar soms nog verder daalde, maar omgekeerd ook. Verschillen in bed gerelateerde cijfers vallen evenmin op.
De rubricering naar respectievelijk omzet/FTE, loonquote en trend is wél significant: het geeft de volgorde aan van het effect ervan, vooral op de financiële resultaten.

Zilveren Kruis, waardegedreven zorg

"In de gangbare jaarverantwoording van zorginstellingen wordt vooral gerapporteerd over financiën, personeel, productie en capaciteit. Een gezonde bedrijfsvoering is een randvoorwaarde voor goede zorgverlening.

'Een gezonde bedrijfsvoering is een randvoorwaarde voor goede zorgverlening.'

De kwaliteit van zorg omvat echter véél meer criteria. Het begint bij de beschikbaarheid in regio's, rekening houdend met demografische kenmerken. Bij doelmatige zorg tellen onder andere ook: het verwachte effect van behandelingen, her- of overbehandelingen, de locatie en duur ervan (van thuismonitoring of digitale poli tot opname en aantal ligdagen). Passende zorg heeft uiteindelijk te maken met kwaliteit van leven en de waardering van de patiënt/cliënt. En, mede verwijzend naar het Integraal Zorgakkoord: Zorg moet betaalbaar zijn en het belang dat wordt gehecht aan samenwerking zoals bij preventieve zorg. Want voorkomen is beter dan genezen. De finale maatstaf is waardegedreven zorg en de rapportering hiervan."
(Peter Langenbach, directeur zorginkoop Zilveren Kruis en oud-voorzitter raad van bestuur Maasstad Ziekenhuis)

Amsterdam UMC, waardegedreven zorg

"De hoofdconclusie van het onderzoek delen we: De huidige jaarverslagen van ziekenhuizen zijn te weinigzeggend. De gebruikte indicatoren zijn algemeen en voor meerdere interpretaties vatbaar. Bovendien zegt het niets over de toegevoegde waarde van de geleverde zorg. Bij 'waardegedreven zorg' worden de uitkomsten van de zorg afgezet tegen de gemaakte kosten. Dan moeten deze uitkomsten van zorg wel gemeten worden, maar dat gebeurt maar weinig. Gepleit wordt om hierop veel meer in te zetten, waarbij wel rekening moet worden gehouden met de case-mix van ziekenhuizen. In een UMC zullen mensen eerder overlijden dan in algemene ziekenhuizen omdat er meer hoog-risicopatiënten zijn."
(senior beleidsmedewerker)

NZa, Jaarverslag Maatschappelijke Verantwoording

"De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet goed bestuur en professionele bedrijfsvoering als belangrijke voorwaarden om passende zorg te leveren. Zorg die voor ieder toegankelijk is én betaalbaar. Het Jaarverslag Maatschappelijke Verantwoording (JMV) helpt om hier inzicht in te krijgen. Met de komst van de Wtza per 1 januari 2022 houdt de NZa toezicht op de aanlevering van de JMV van zorgaanbieders. Tevens is, met deze wet, het toezicht door de NZa geregeld op de ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering van zorgaanbieders. Inclusief het toezicht op derivaten en winstoogmerk. De aanlevering van he JMV betreft voor ziekenhuizen de jaarrekening, het bestuursverslag, het verslag van de interne toezichthouder, de controleverklaring en een ingevulde vragenlijst. De informatie helpt stakeholders inzicht te krijgen in de algemene gang van zaken, de ontwikkelingen, de risico's die manifest zijn, de financiële positie en het interne toezicht. Het helpt de NZa om betere keuzes te maken hoe toe te zien op passende zorg.

'Veel belang wordt gehecht aan een tijdige aanlevering van betrouwbare gegevens.'

Veel belang wordt gehecht aan een tijdige aanlevering van betrouwbare gegevens. Daarom heeft de NZa met het CIBG verbeteringen in het proces van aanlevering doorgevoerd en meer controles ingebouwd in het systeem voor aanlevering van de vragenlijst. Die ondersteunen de zorgaanbieder om op tijd aan te leveren en fouten bij het invullen te voorkomen. Desalniettemin vraagt tijdige en juist aanlevering alertheid van de zorgaanbieder. Wij rekenen op hen!"
(Barend Alblas, toezichthouder)

BDO, KPI's van ziekenhuizen

"Al jaren is bekend dat de gegevens in DigiMV onvoldoende betrouwbaar zijn. Wij merken dat al bij de financiële benchmark waar wij de nodige correcties aan de hand van gedeponeerde jaarrekeningen moeten uitvoeren. Ook de kwalitatieve gegevens roepen vraagtekens op, zoals in dit onderzoekartikel aangehaald. Naar onze mening ligt de kern van de omvang van de fouten in de hoeveelheid ervan die moet worden verantwoord, en het feit dat deze data vaak intern niet door ziekenhuizen gebruikt worden om op te sturen. De naar onze mening terechte vraag is wat het nut en de noodzaak is van de huidige wijze van verantwoorden. Het is een verantwoordingssysteem dat alleen maar is gegroeid, zonder dat iemand nog weet waarom en wat de toegevoegde waarde ervan is. Wat ons betreft is daarom dan ook de tijd aangebroken voor verandering, mede omdat ESG nog een extra set aan verantwoordingsdata in gaat brengen. De zorg is toe aan een gecoördineerde stakeholders dialoog over welke limitatieve set aan (niet financiële) data verantwoording door zorgaanbieders moet worden afgelegd. Deze dialoog zou mede moeten worden gefaciliteerd door gremia als het ministerie van VWS, de NZa, de NBA werkgroep Coziek en de RJ werkgroep zorginstellingen."
(Mike Tagage, auditpartner BDO en Vincent Eversdijk, advisorypartner en branchegroepvoorzitter BDO) 

Nog veel te verbeteren

Beleidsmakers hanteren bij de uitvoering van beleid graag populaire oneliners zoals 'eerst het huis op orde', 'the devil is in the detail', 'garbage in, garbage out' en het gelijktijdig gebruik van de 'stick and carrot'. Bij de bevindingen van dit onderzoek zijn al deze kwalificaties min of meer van toepassing. En ook in vergelijking met de eerdere publicatie uit 2018 valt er nog steeds veel te verbeteren.

Een rondje langs de belangenverenigingen Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra kreeg, na aanvankelijk enthousiasme, geen vervolg. Wellicht via andere instanties?

Een uitbreiding van de gangbare financiële benchmarks van accountantskantoren is ook denkbaar, met bijvoorbeeld  een variant op het instrumentarium van een Dupont analyse, waarin het verband tussen bedrijfsresultaten zichtbaar wordt gemaakt.