Irene Kramer

Méér regels en protocollen om fouten te voorkomen; ook in de zorg levert het steeds minder op in het verminderen van potentieel vermijdbare sterfte en schade. De ongeveer veertig deelnemers aan de werkconferentie horen NBA-voorzitter Kris Douma openen met de woorden: "Allemaal leuk en aardig al die extra regels, maar ze vertellen maar de helft van het verhaal." Douma refereert aan de 53 maatregelen ter verbetering van de controlekwaliteit van ruim tien jaar geleden en al het harde werk dat daaraan is verzet, onder andere op het gebied van oorzakenanalyses en cultuurverandering: "Ondanks dat gaat het nog altijd niet goed. Ik ben heel benieuwd wat we kunnen leren van ontwikkelingen in de zorg, als het gaat om het versterken van de drie-eenheid kwaliteit, cultuur en lerend vermogen."

Van Safety-I naar Safety-II

De deelnemers komen uit de accountancy én uit de gezondheidszorg. Het zijn met name bestuurders van organisaties uit beide sectoren, maar ook een aantal hoogleraren en toezichthouders als de Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd, de AFM en de Accountantskamer doen mee. Deloitte-partner en columnist Wim Bartels leidt het gesprek over het maken, geven én nemen van ruimte voor verbetering in beide sectoren.

"Kwaliteit en veiligheid liggen in de zorg dicht bij elkaar", aldus prof. dr. Anne Marie Weggelaar, bijzonder hoogleraar Innovatie en Transformatie van de Zorg aan Tilburg University. "Protocollen en richtlijnen, gericht op het voorkomen van fouten, hebben ons veel opgeleverd. Maar dit Safety-I denken, waar menselijke factoren als grootste risico worden gezien, brengt het aantal vermijdbare doden niet langer naar beneden. Daar is een andere aanpak voor nodig."

'Standaardisatie en regels voorkomen schade, maar dat geldt zeker óók voor reflectiviteit en veerkracht.'

"Bij Safety-II gaat het om het begrijpen van het succes van de dagelijkse praktijk en het versterken van dingen die goed gaan. Menselijk gedrag en vakmanschap zorgen juist voor veiligheid. Standaardisatie en regels voorkomen schade, maar dat geldt zeker óók voor reflectiviteit en veerkracht." Ook daar moet je elkaar op bevragen. "Als je wilt weten wat een goed huwelijk is, dan moet je dat niet vragen aan mensen die gescheiden zijn", zo citeert Weggelaar een mede-onderzoeker. In de praktijk lag de focus vaak op wat misgaat, terwijl we juist veel kunnen leren van wat goed gaat en de onderliggende succesfactoren.

Weerbarstig

Prof. dr. Leon Aarts is voorzitter raad van bestuur van het Spaarne Gasthuis en het woord 'weerbarstig' valt een aantal keer in zijn bijdrage. "Leren van wat goed gaat, het is ontzettend waar, maar we doen het nog te weinig. Wij hebben nu bijvoorbeeld tien geboden voor gewenst gedrag, met zaken als 'praat niet over maar met mensen' en 'stel je oordeel uit'. Dat draagt bij aan openheid en bespreekbaarheid én levert meer meldingen op. Mooie principes, maar weerbarstig om goed voor elkaar te krijgen."

"Fouten maken mag, ja. Maar dokters zitten zo niet in elkaar. Ik weet dat fouten gebeuren en ga ervan uit dat er geen schuld achter zit. 'Risico nul = flauwekul', heb ik altijd geleerd. Belangrijk is je mensen daarin te steunen en aanwezig te zijn. Bijvoorbeeld bij de nabespreking van een calamiteit, waar veel emoties bij komen." Dagelijks leren en reflecteren over hoe het gaat en wat goed gaat om van te leren, is in de zorg dan ook essentieel. En dat geldt vast ook voor accountants.

Gevraagd naar wanneer je verandering aan den lijve ondervindt, herinnert Aarts zich dat hij als dokter on-call was en van huis kwam bij een patiënt aan het bed. "Toen de verpleegkundige tegen mij zei: 'Wat fijn dat u geen bacteriën aan uw ring en horloge heeft!' - omdat ik de hygiëneregels niet had gevolgd - dacht ik: Ja, we maken stappen! Kwaliteit gaat pas vooruit als het routine is. En je elkaar aanspreekt op gewenst gedrag."

Stelselmatig

Mariska van de Luur, head of assurance en lid raad van bestuur KPMG Nederland, sluit zich daarbij aan. "Meer regels levert niet meer kwaliteit op. Het gaat om het daadwerkelijk vertalen naar gedrag en juist dat maakt het complex en weerbarstig. De vraag die ik dan vaak stel, is: Wat heb jij nodig om dit voor elkaar te krijgen? Ik zie dat teams zich veilig genoeg voelen om knelpunten in de inhoud van ons vak bespreekbaar te maken.

'De meeste fouten blijken menselijke vergissingen, maar we onderscheiden ook risicovol en roekeloos gedrag.'

Zes jaar geleden introduceerden we een driedeling in hoe we naar fouten kijken. Die indeling helpt ons nog steeds. De meeste fouten blijken menselijke vergissingen, maar we onderscheiden ook risicovol en roekeloos gedrag."

"We merken dat we het bespreken van gedrag, dus zowel verbaal en non-verbaal, gewenst en ongewenst, soms nog uit de weg gaan. Daarom creëren we actief ruimte om dat wél te doen. Bijvoorbeeld door elke ochtend een check-in te organiseren: Wat draag jij vandaag mee in je rugzak dat je belemmert? Zulke rituelen werken alleen als we ze consequent toepassen. Het vraagt om voortdurende aandacht; alsof je een plant regelmatig water geeft met een gieter. Zonder die regelmaat loop je het risico dat dit gewenste gedrag net zo snel weer opdroogt."

Leiderschap

Via de menti-meter geven de deelnemers aan wat zij vinden dat het niveau van de gewenste kwaliteit van hun sector zou moeten zijn: een 8.5 willen ze graag zien. De kwaliteit van hun eigen organisatie waarderen ze met een 7.5 gemiddeld. Hoe dat punt verschil in kwaliteit te overbruggen? Leading by example, voorbeeldgedrag en een rolmodel zijn als leider, worden dan vaak genoemd.

Ruimte voor het ontwikkelen van leiderschap dus, naast het ontwikkelen van vakmanschap. Van de Luur maakt een duidelijk onderscheid tussen het leiden van een project in de audit of het leiden van een unit binnen de organisatie. Het leiden van een project is "iets wat we inmiddels sterk hebben doorontwikkeld". Het daadwerkelijk sturen van de organisatie: "Dat vraagt iets anders, en daaraan geven we nu meer aandacht. Voor beide is het wel belangrijk de vraag te blijven stellen: wat heb jij nodig om te bereiken wat jij als leider wilt realiseren?"

Van groen tot rijp tot rot

Mr. Sandra Schreuder is sinds 2020 voorzitter van de Accountantskamer en daarnaast ook al ruim dertien jaar (plaatsvervangend) voorzitter van een regionaal medisch tuchtcollege. Bij uitstek is zij in de positie om beide beroepsgroepen te vergelijken als het gaat om tuchtrecht. "In de zorg zie ik vaak professionals die na een klacht van een patiënt al een heel traject hebben doorgemaakt in hun organisatie. Er is gereflecteerd in een multidisciplinair team en een verbeterplan gemaakt. In de accountancy zie ik dat bijna nooit. Accountants zijn meer doeners en ondernemers, die veel verschillende opdrachten aanpakken, maar angst hebben voor boetes en reputatie. In de zorg heeft men al begrepen dat 'sorry zeggen' niet hetzelfde is als aansprakelijkheid erkennen."

'Accountants zijn meer doeners en ondernemers, die veel verschillende opdrachten aanpakken, maar angst hebben voor boetes en reputatie.'

"Wij zien in tuchtzaken bij de Accountantskamer al het fruit, van groen tot rijp tot rot. Ik realiseer me dat ik een gekleurd beeld heb van accountants, omdat ik met name zie waar het mis is gegaan. Het mooie aan de accountancy zijn die fundamentele beginselen. Accountants, dokters, rechters: we doen allemaal belangrijk werk. Toon aan dat je kunt reflecteren op je eigen vakbekwaamheid, zoals we in de rechtspraak bijvoorbeeld na elke zitting in de raadkamer doen."

Koffiepot voor masochisten

Na de pauze is het perspectief van de toezichthouders aan de beurt. Prof. dr. Ian Leistikow van de Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd houdt zich al bijna 25 jaar bezig met het thema leren van fouten in de zorg. Hij toont ons de "koffiepot voor masochisten".

"Voor mij staat die voor systemen die zijn ontworpen om je in de luren te leggen. Eerst denk je 'rare koffiepot' en je brandt een keer je hand. Afhankelijk van je positie word je uitgelachen (junior of assistent), geholpen (senior of arts-assistent) of er wordt niks gezegd (partner of professor). En je socialiseert en leert de koffiepot gebruiken: zo werkt dat blijkbaar hier." Die reden komen aanwezigen ook tegen in hun oorzakenanalyses: "Iedereen deed het zo, dus ik doe dat ook zo."

"Een basisvoorwaarde voor leren van fouten is openheid: het erkennen en herkennen van je eigen feilbaarheid. Zo serieus nemen wij in de zorg die veiligheid, dat wij het risico op gedoe - dat openheid met zich meebrengt - op de koop toe nemen. Zo pikten we een KLM-idee en brachten een glossy NotaBene uit met verhalen over wat niet goed ging en hoe dat kwam. In een oplage van twintigduizend en met koppen als 'Misverstanden leiden tot overlijden door darmobstructie'."

"Ook maakten we een boekje met als titel Dit nooit meer, waarin tien gerenommeerde artsen vertellen over een ernstige fout en hoe ze daarmee in het reine zijn gekomen. Dat haalde het Acht-uur Journaal en de reacties waren 'vreselijk dat artsen dit moeten meemaken' en 'dapper dat ze erover praten'. Kan die openheid bij jullie ook werken?"

Toezicht-paradox

"Een lerende organisatie is noodzakelijk om in control te zijn over kwaliteit", stelt Lars Zwagerman, programmamanager Change & Behaviour bij de AFM. "Wij verwachten van u blijvend grip op kwaliteit, een lerende organisatie en een kwaliteitsgerichte cultuur." Dat ligt dicht aan tegen de drie-eenheid waar Douma de werkconferentie mee opende.

"In de toezicht-paradox balanceert de toezichthouder tussen beoordelen - en handhaven als nodig - en - het aanmoedigen van - leren", vervolgt Zwagerman. "De oplossing is het probleem niet. We zijn als sector goed in het ontwikkelen van leidraden, beleid en praktijkhandreikingen. Maar het gaat om het blijven leren en continu verbeteren. Net zoals de AFM ook leert: hoe kan het samen beter en slimmer? Dat doen we onder andere door meer van buiten naar binnen te halen, zoals in de co-creatie sessies met reguliere vergunninghouders over risicobewustzijn. En bijvoorbeeld tijdens ronde tafels te vragen 'Waar loop je tegenaan?'. Door te luisteren en daarop voort te bouwen ontwikkelen we meer toezichtactiviteiten op maat en kijken we hoe we beter kunnen samenwerken met andere partijen binnen het systeem."

Klein & groot

Dan is het tijd om met elkaar in gesprek te gaan. Bartels vraagt de deelnemers enerzijds naar "cynische gedachten die in je opkomen: waarom wat in de zorg werkt, bij ons niet zou werken". En anderzijds naar: "Wat neem je mee van vandaag, terug naar je werk: wat is een volgende stap?"

"Kwetsbaar opstellen zit niet in het dna van de accountant, die wordt geacht alles te weten en problemen op te lossen", kan zo'n gedachte zijn die tegenhoudt. "Zit onze beroepstrots ons hier in de weg?" vraagt een aanwezige zich af. Arnold Pureveen, hoofd Kwaliteit Accountantscontrole en Verslaggeving bij de AFM, roept de deelnemers op om morgen drie concrete persoonlijke fouten te delen. "Ten slotte leidt een concrete verandering van eigen gedrag pas echt tot ander (gewenst) gedrag van anderen." 

Naast het kleine, noemen deelnemers ook het grote, zoals "samenwerken en delen in de sector". En de oproep tot leren van het goede, reflectie en intervisie "zoals bij CSRD" resoneert bij velen.

Reflecties

De oproep tot meer reflectie wordt direct in de praktijk gebracht. Dr. Wendy Groot kijkt met de bril van de studies uit haar promotieonderzoek naar deze werkconferentie. 'We hebben een andere visie nodig op het maken van fouten. Niet fouten maken mag, maar fouten gebeuren, zijn er gewoon. Het gaat erom hoe je ermee omgaat. Als beroepsgroep zijn we daarin vrij defensief en dat is een bedreiging voor de potentie om te leren."

Weggelaar benadrukt het belang van wat Leistikow noemt "het synchroniseren van taal": het gesprek te voeren over wat begrippen precies betekenen. En: "viraal veranderen: verandering die begint bij één persoon die zegt: 'Ik doe het anders.' Die ene moedige stap inspireert anderen om te volgen." En ze vraagt: "Dus wie durft met mij het voortouw te nemen? Laten we samen een glossy maken vol incidenten van accountants om van te leren - ik weet zeker dat er daarna meer zullen aansluiten." Dit doet denken aan de reeks Getekend-interviews en een aantal aanwezigen steekt de hand op of meldt zich naderhand.

'Kwetsbaar opstellen zit niet in het dna van de accountant, die wordt geacht alles te weten en problemen op te lossen.'

Gera Hamer, managing partner Audit & Assurance Deloitte Nederland, ziet veel parallellen tussen beide beroepsgroepen, die maken dat ze van elkaar kúnnen leren wat werkt en wat niet werkt als het gaat om ruimte voor verbetering. "Vakmensen die een lange opleiding doorlopen, werken met veel regels en in de hiërarchie, die hun dilemma's niet altijd (h)erkennen." Wat zij persoonlijk meeneemt? "Twee beelden. Die van de verkeerde koffiepot en de vraag waar die voor staat in onze sector. En het beeld van de gieter, die voor mij betekent dat we gezamenlijk moeten blijven leren en (samen)werken aan een duurzamer cultuurverandering."

Meer weten over het verschil tussen Safety-I en Safety-II en wat de accountancy kan leren van de zorg? Luister de Vitamine A-podcast met Judith van der Hulst of lees het uitgebreide interview met deze adviseur gespecialiseerd in veranderkunde, psychologische veiligheid en cultuur & gedrag, verbonden aan het cultuurprogramma van de NBA.