Een lerende omgeving voor accountants, waarin professioneel handelen de ruimte wordt geboden, is volgens Berry Wammes nog altijd ver te zoeken.

Discussie Column 07 februari 2025

Voorbij zwart en wit

Op een ochtend in juni vorig jaar werd ik gebeld door het ziekenhuis. Mijn vader van 93 was die nacht uit zijn bed gestapt en gevallen en had daarbij zijn heup gebroken. Vijf dagen erna overleed hij. Er werd een incidentenonderzoek ingesteld en mijn zus en ik werden gehoord door een vijfkoppige commissie, waaronder drie medisch specialisten. Hun opening gaf een zekere opluchting: "Dit onderzoek is om van te leren en niet om te handhaven." Een opluchting, omdat we niet de indruk hadden dat zijn val het gevolg was van een bewuste fout of nalatigheid van het verpleegkundig personeel. Dat in de noodlottige week bovendien het vuur uit de sloffen had gelopen om mijn vader en ons terzijde te staan.

Waar het gaat om het creëren van een lerende omgeving, lopen sectoren als zorg en luchtvaart nog altijd op ons voor. De luchtvaart ontwikkelde in de jaren negentig van de vorige eeuw mechanismen om sneller te leren van incidenten. Zo werd het tuchtrecht met zijn langlopende juridische procedures ingeperkt en werd het accent verlegd naar blamefree reporting en snel uitvoerbare oorzakenanalyses.

In de ziekenhuissector realiseerden ze zich dat het doorvoeren van nog meer protocollen en regels om de patiëntveiligheid te waarborgen steeds meer leidde tot stagnatie en zelfs een stijging van incidenten van vermijdbare schade en sterfte. Het moest dus anders. In 2020 werd het patiëntveiligheidsprogramma Tijd voor Verbinding geïnitieerd door de koepels in de medisch-specialistische zorg, met subsidie van het ministerie van VWS en in dialoog met de toezichthouder. Het doel was om een betekenisvolle daling te realiseren in vermijdbare schade en sterfte; niet door nóg meer regels, maar door het stimuleren van verbinding tussen professionals, teams, ziekenhuizen en patiënten. Dit bottom-up initiatief richtte zich op het versterken van veerkracht, aanpassingsvermogen en zeggenschap en is gebaseerd op het Safety-II gedachtegoed. Dat legt de nadruk op de aanwezigheid van veiligheid en kwaliteit, in plaats van alleen te focussen op fouten en de afwezigheid daarvan. Dat wat dagelijks goed en minder goed gaat wordt zichtbaar gemaakt en verbeterd; daarvan wordt geleerd en dit wordt verder ondersteund en verspreid. Dit moet leiden tot een cultuur van voortdurende verbetering en samenwerking.

Zo ver is het accountantsberoep nog niet. "Accountants zien fouten eerder als onacceptabel dan als leermogelijkheid" stelde Wendy Groot in haar recent verschenen proefschrift. Haar studie biedt een fraaie inkijk in de praktijk van de oorzakenanalyse en de niet altijd coöperatieve houding die ze bij collega's aantreft. 
Ook haar beschrijving van het inspectieproces is inzichtelijk. Zowel kantoor als toezichthouder brengen steeds zwaarder geschut in stelling om hun gelijk te krijgen; wantrouwen en angst voor prestigeverlies aan beide zijden verhinderen een open dialoog waarin ruimte is voor eventueel meerdere oplossingen.

Wat Wendy Groot beschrijft, is al eerder geconstateerd. In 2014 bepleitte de Werkgroep Toekomst Accountantsberoep als één van de 53 maatregelen "een mechanisme dat specifiek gericht is op het leren van falen". De NBA nodigde toonaangevend auteur, hoogleraar en Boeing-piloot Sydney Dekker uit om zijn inzichten op het gebied van Just Culture toe te lichten en lanceerde een Lerend-Vermogen-initiatief. Kantoren pakten de draad op met de invoering van Root Cause Analyses, bedoeld om de oorzaken van gebreken te achterhalen en daarvan te leren.

Maar de praktijk bleek weerbarstig en een lerende omgeving waarin professioneel handelen de ruimte wordt geboden, lijkt vandaag de dag nog ver te zoeken. Dit tast de aantrekkelijkheid van het beroep aan en leidt tot ongewenst verloop, overigens niet alleen in Nederland. In een recent rapport spreekt de PCAOB haar zorg uit over het toenemend verloop bij met name jonge mensen. Volgens de Amerikaanse toezichthouder zijn vroegtijdige carrière-onderbrekingen een belangrijke oorzaak voor de neerwaartse trend in de controlekwaliteit.

In die situatie zou je verwachten dat alle belanghebbenden - collega's, leidinggevenden, toezichthouders, wet- en regelgevers - hun uiterste best doen om een omgeving te creëren waarin sneller wordt geleerd van zaken die fout én goed gaan. Maar kennelijk nemen we elkaar liever de maat en blijven we gevangen in zwart–wit denken: je voldoet aan de norm en dan doe je het goed, of je voldoet niet aan de norm en dan ben je fout. Met voorbijgaan aan het grijze gebied waar zaken nèt wel of nèt niet goed lopen, waar nuances tellen en waar professionals varen op ervaring of zelfs intuïtie. Het is het gebied waar we het grootste deel van de dag doorbrengen en het wordt tijd dat we dat erkennen.

Dat wil niet zeggen dat we moeten stoppen met toezicht en handhaving, integendeel. Ook in de luchtvaart en zorg zijn disciplinerende instrumenten onontbeerlijk. Maar meer dan in de accountancy zijn leren en handhaven complementair; beide mechanismen versterken elkaar in een veiligheidscultuur waarin fouten worden gebruikt om te leren, maar waarbij ernstige overtredingen ook consequenties hebben.  

Op de eerste pagina van haar proefschrift citeert Wendy de Perzische dichter Rumi:

Out beyond ideas of wrongdoing and rightdoing
There is a field
I meet you there.

Inspirerende en beloftevolle woorden, die we met het programma Beroepscultuur dit jaar actief invulling willen geven. Want het beroep kan zich niet permitteren nog eens tien jaar te wachten.